【별지 제1호서식】(제12조제1항 관련)

수질검사신청서

시 험 의 뢰 서	처 리 기 간
20일 이내
1. 접 수 번 호
2. 신 청 인
법인 또는 기관명		사업자등록번호 (주민등록번호)
신 청 인 (대표자)		전 화 번 호	( ) -
신 청 인 주 소	시(군) 구(면) 동(리) 번지
우 편 물 주 소	(성명 : )
3. 시료내역
시 료 명		검사목적(용도)
채 수 장 소	시,군 구(면) 동(리) 번지
채 수 방 법
4. 시험항목
시 험 항 목	조 건	시 험 방 법
		□먹는물시험법 □EPA Method □STD Method □기타(첨부 )
5. 기타 특이사항
신청자 (서명)	확인자 (서명)
위와 같이 시험을 의뢰합니다. 200 년 월 일 한 국 수 자 원 공 사 ○ ○ ○ ○ ○ 장 귀하
<첨 부> 1) 시 료 량 : ( ) L 2) 시료처리 : 결과발송후 2주 후 폐기	< 검사 수수료 >
공급가액	세 액	계